JA, ik help een kind met een hazenlip!

Donatiebedrag

Invalid Input

Ik doneer eenmalig:

U hebt nog geen bedrag opgegeven.

Ik doneer maandelijks:
U hebt nog geen bedrag opgegeven.

U kunt alleen cijfers invullen.

 

Mijn gegevens

Aanhef
U hebt nog niet aangegeven of u een man of vrouw bent.

Voorletters
U hebt uw voorletter(s) nog niet opgegeven.

Tussenvoegsels
Invalid Input

Achternaam
U hebt uw achternaam nog niet opgegeven.

Straat en huisnummer
U hebt uw straatnaam nog niet opgegeven.

Postcode
U hebt uw postcode nog niet opgegeven.

Woonplaats
U heeft uw woonplaats nog niet ingegeven.

E-mail
U hebt nog geen (geldig) e-mailadres nog niet opgegeven.

Telefoonnummer
U hebt uw telefoonnummer nog niet opgegeven.

 

Betaalwijze

Betaalmethode

Hierbij machtig ik Amref Flying Doctors om het bovenstaande bedrag eenmalig van mijn rekeningnummer af te schrijven.
Hierbij machtig ik Amref Flying Doctors om het bovenstaande bedrag maandelijks van mijn rekeningnummer af te schrijven.
Rekeningnummer
U hebt uw rekeningnummer nog niet opgegeven

 
0,00 EUR